美国软肋

医疗开支难以控制

　　美国的医疗支出占GDP的18%，大约相当于其他发达国家的2倍。十年前这个数字是13%，到2020年则可能达到25%。但美国的各项医疗指标却不如其他发达国家，例如平均寿命较短，而慢性疾病发病率较高，这表明仅仅增加支出是没有效果的。

　　在过去三年中，美国的医疗支出增长缓慢，肥胖率也同样增长缓慢。这是否表明美国的医疗支出在迅速增长之后已经趋于平稳？我对此表示怀疑。在经济衰退期，人们少去看医生，可能也吃得更少，而在经济状况一旦好转，上述两种情况就会反转。婴儿潮一代正面临退休，这意味着高医疗支出的人口正在不断增加。

　　我曾反复提到美国经济的软肋是医疗支出难以控制。过高的医疗支出导致两项后果，一是肥胖率居高不下，且不断增加；二是医疗用品、医疗保险以及由政府支付的医疗费用存在报价不规范问题。医疗体制不良，加上生活方式不健康，两者共同造成了美国的医疗灾难。

　　这也不单纯是政府支出的问题，政府虽然承担了将近一半开支，但另一半主要还是由企业支付。美国企业花在一个员工身上的医保费用相当于新兴经济体劳动力成本的2倍。除非医疗支出得到控制，否则美国的失业率仍将持续保持高位。

　　奥巴马总统的医保改革法案获得通过，将数千万过去没有医疗保险也没有资格得到政府援助的人纳入医保范围中。这项法案并没有认真提及开支问题，因此整体医疗支出很有可能会增加。

　　美国医疗危机是体制的危机，也是社会的危机。从1970年到2000年，美国人均每日食品消费量从3300卡路里增加到3800卡路里，这一趋势可能还会持续。由于通过外包将制造业工作转移到亚洲，美国经济的劳动密集程度降低，肥胖率增加是不可避免的。2010年美国成人肥胖率达到36%，整体超重率达到33%。如果肥胖率和超重率不能显著降低，医疗开支就无法得到控制，在提供医疗服务和资金补助方面的改革也不会有明显效果。

总统大选令人失望

　　瑞安是哲学家艾茵·兰德的追随者，后者强调理性的利己主义，提倡在市场竞争和收入分配中采取“零政府干预”。这当然是很极端的，政府在市场竞争中采取一些干预措施是不可避免的。上一场金融危机业已证明，“太大而不能倒”的银行会给社会带来巨大损失，政府必须要么拆分这些大银行，要么将其置于严密的监管之下。

　　将政府视为收入再分配的工具，这是一种现代观点，主要是在“二战”后付诸实践。北欧各国政府在保障最低生活水平和公民尊严方面成为理想的典范。在这种观点的引导下，欧洲各国政府将GDP的一半主要花在了收入再分配和平等的福利保障方面。福利保障计划包括教育、医疗、养老和失业救助等。欧洲的这种观点目前正承受着欧债危机的考验。北欧各国经济仍然稳定，但南欧各国的经济状况则支离破碎。欧债危机或能引发反思，让欧洲更加平允地看待政府对收入再分配的干预程度。

　　美国完全不属于“大政府”国家之列。美国联邦政府和州政府去年的财政收入只占GDP的24.5%，美国也是世界上税收最轻的国家之一。美国目前关于政府角色的激烈争论主要源于不断扩大的收入差距。关于政府角色的观点也越发激进。瑞安标榜自己是一个思想家，事实上他的崛起有赖于反税收运动的推举。

　　政府的财政规模应该适度，例如发展中国家财政应占GDP的25%，发达国家财政应占GDP的35%；政府也应该平衡再分配和投资之间的关系，例如再分配和投资应各占政府支出的50%。实现社会公平的最好办法是向所有人提供廉价住房、高质量教育以及负担得起的医疗服务。如果以上几点都做到了，再分配方面的支出就会很低。要实现这些目标，良好的政策比政府支出更重要。

　　全球都处于老龄化进程中，更多的资源分配给了退休人群，导致对年轻人的投资不断减少，这不是一个好趋势。应该讨论如何平衡两者的开支。美国总统大选在这方面令人失望，只见双方不断提及减少支出，却不说如何平衡支出，如何确定工作重点。虽然我觉得奥巴马可能赢得大选，但是无论谁当选总统，美国都将无法摆脱赤字阴影，在未来十年中很可能面临债务危机。■

谢国忠

　　作者为玫瑰石顾问公司董事、经济学家