公立医院改革取道县医院并非捷径

　　财新记者 李妍

    公立医院改革的时间表如何？三年时间全面完成县级公立医院改革——决策者已经作出明确的表态。

　　12月2日，国家卫计委主任李斌在《求是》杂志发表文章表示，在推进公立医院改革进程中，当前要把县级医院改革作为重点，加快改革步伐，力争用3年的时间全面完成，切实发挥好县域内龙头医院作用。

　　舆论对此评价不一。有观点认为，三年时限，显示了改革的决心和强度，涉入“深水区”的公立医院改革将走出标志性的一步。也有观点认为，落点在县级公立医院，体现了避重就轻的态度，大城市公立医院才是矛盾最集中尖锐的所在地。

　　从数量上看，中国共有5370多家县级公立医院，覆盖2000多个县市区，服务9亿人。县级公立医院不仅是中国公立医院的基础，也是中国公立医院中占据最大体量的重要组成部分。由此，决策者把县级公立医院作为公立医院改革的突破口，不无道理。

　　接近卫计委的人士告诉财新记者，公立医院改革从县级突破，实际上体现了新阶段的改革思路——从农村包围城市，从基层分流中央。县级公立医院的负担、矛盾和机制问题没有大城市公立医院一般沉重复杂，改革成本较低，阻力较小，更容易取得改革成果和经验。同时，县级公立医院改革成功，将会大大分流和缓解大城市公立医院的负担和问题。

　　这一改革思路与社会资本办医从绕开公立医院改革，从产业链的两端入手一脉相承，为的是规避矛盾。

　　问题是，绕道走能否真正取得突破？

　　早在2009年，新医改启动，公立医院改革就是五项重点工作之一。《2009年卫生工作要点》指出，开展公立医院改革试点工作，选择并指导试点城市制订改革试点方案。改革的具体方案是加大政府投入，改革以药补医机制，改革内部人事和分配制度，维护公益性质，调动医务人员积极性，探索建立规范的公立医院管理体制和运行机制，做好院务公开工作。

　　2010年2月，备受关注的《公立医院改革试点指导意见》明确提出：公立医院改革的基本原则是要坚持公平和效率的统一、政府主导和发挥市场机制相结合、坚持公立医院的主导地位，同时鼓励多元化办医、推动不同所有制和经营性质医院协调发展。

　　但实际上，此前数年的新医改中，在卫生行政部门的诸多行政干预下，公立医院改革举步迟缓。即便在浙江等已取消药品加成、改革先行一步的地区，也多有反映药品回扣仍然存在，以药养医难以革除，看病难看病贵更难消解。

　　从实践上看，医改主导者尽管思路上倾向于增加政府投入的政府主导模式来推进改革，但由于地方财政补贴不到位，补偿机制并没有真正理顺，2009年所提倡的“破除以药养医”无法实现。在医务人员流动性不足，政策钳制较多等情况下，多元化办医也无法全面开花。尤其在基层医院几乎毫无作为，由此被批评为“公立医院改革尚未真正开始”。

　　部分地区的县级公立医院成为试验田。2009年，陕西、浙江、江苏、黑龙江等部分省份已先行开展县级公立医院改革试点，截止2012年，共有19个省（区、市）的600多所县级医院启动探索破除“以药补医”的改革。

　　其中，“浙江模式”最受瞩目。按照浙江的操作经验，取消药品加成所产生的损失，由提高医疗服务价格补偿90%，医院内部挖潜10%，同时，改革医疗保险结算和支付政策，提高医院职工人均收入，增加地方财政投入。

　　但“浙江模式”的成功是以地方财政收入的强有力支持为前提的，在全国大部分县市，尤其是贫困县市，难以推广复制。

　　2012年6月，国务院办公厅印发 《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》，就县级公立医院的人事分配、管理制度、经济补偿机制及服务能力等多方面做出相对完整的规划该方案强调医保在补偿机制中的首要地位，力推医院自主经营管理，正是此前“市场派”学者多所推崇的方向，行政干预措施则在方案中明显淡化。

　　随后，全国18个省份311个县(市)公立医院改革试点全面启动，中央财政按每县(市)300万元的标准安排补助资金。

　　但实际上，取消以药养医后的补偿机制一直没有理顺，300万的补助金只是杯水车薪，调整医疗服务价格需要更系统可行的方案，比如：医疗服务价格补偿和政府财政承担比例，门诊费用、检查费用、护理费用、手术费用标准及分摊比例，价格浮动区间等。同时，地方财政补贴也必不可少。

　　与此有关，医务人员薪酬制度改革非常重要。公立医院的定性是公益性二类事业单位，医务人员薪酬由基本工资、岗位工资、津贴补贴、奖励性工资即绩效工资四大部分组成。但在以药养医的情况下，医务人员工资结构畸形，基础工资过低，而奖励性工资占多数。

　　薪酬制度矛盾不仅加剧了以药养医的恶性循环，同时增加了改革难度和阻力，难以充分调动医务人员积极性。中国医院协会副秘书长庄一强认为，应当在县级公立医院率先尝试人事制度改革，“定编定岗不定人”，采用聘用制合同制，建立能出能进的流动医疗服务资源体系。

　　显然，最为关键的问题是，县级医院改革过程中，社会资本办医依旧受限。一个最重要的表现即是公立医院仍然将医生垄断在内。2012年的方案虽提出，将变公立医院的身份管理为岗位管理，允许县级医院在编制规模内自主确定岗位，但编制犹存，医生的国有事业单位职工身份也就尚在。当时，中国社科院工业经济研究所研究员余晖曾对财新记者表示，关键还是要“放开医生”，让医生成为自由执业者，若非如此，医疗服务始终不能形成市场价格，社会资本更是难有作为。

　　只有破解上述矛盾，公立医院改革才有可能在县级医院取得突破。

　　（财新特约作者昝馨对此文亦有贡献）